Dr. Sait Halil


İçeriğe git

Menopozda Hormon Tedavisi

HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ

Menopozlu yıllarını doktor kontrolü dışında geçiren bir kadını bekleyen vazomotor, genito-üriner, kardiyovasküler sistem değişiklikleri ve osteoporoz sorunu, üzerlerinde ciddi şekilde durulması gereken konulardır. Bu konular yalnızca tek tek kadınların değil, ailelerinin, iş çevrelerinin, toplumun sorunları olabilmektedir. Bu sorunlar görev başındaki kadının iş gücünü, yönetim kararlarını ve verimliliğini etkileyebilmektedir.

Amaç

HRT asıl amacı: Kadın hayatını uzatmak değil yaşanan ömür içinde premenopozal, menopozal ve postmenopozal dönemdeki kadınların yaşam kalitesini arttırmaktır.
HRT bu amaç içinde olgularda hormon eksikliğinin akut dönem, ara dönem, uzun dönemlerde ortaya çıkacak semptomlarını iyileştirmek (geriletmek yada tamamen ortadan kaldırmak) prensibi ile uygulanır.

Akut dönem semptomlarının iyileştirilmesi

Östrojen eksikliğinin getirdiği başlangıç vaso-motor semptomlar genellikle 1 yılı aşan bir süre devam etmektedir. %25 kadında ise semptom süresi 5 yıla kadar uzayabilmektedir.

Menopozal dönemin akut semptomlarından erken ve kolay olarak saptanan vazomotor, uyku bozuklukları, nöro-endokrin sorunlar östrojen tedavisine en iyi yanıt verenlerindendir.

Yeterli ÖRT (Östrojen Replasman Tedavisi) alan ve semptomları ilk 3 ayda gerileyen olgularda tedavi aynı zamanda semptomun bir başka nedene bağlı dışında olup olmadığını da belirler. Tedaviye yanıt alınması semptomun yalnızca östrojen eksikliği sonucu geliştiğini doğrular.

Bu görüş çerçevesinde menopozal dönem olarak saptanmış depresyonlarda ilk basamak tedavi modeli antidepresan, trankilizan, hipnotik tedavi öncesi ÖRT olarak düşünülmelidir. Bu konuda yapılan çalışmalarda, menopozun anksiete, depresyon vb. sorunlarının psikolojik yönleri, endokrinolojik değişimlerinden daha önce gözlenmekle birlikte HRT sonrası psikolojik sıkıntılarda önemli düzeyde iyileşme sağlanabilmektedir (76).

Ara dönem semptomlarının iyileştirilmesi

Menopozal dönemin akut semptomlarını takip eden ara dönem (intermediate) semp-tomlar genellikle ürogenital sorunlar ve ciltteki değişimlerdir.

Bu ara semptomlarda lokal ve sistemik östrojen uygulamaları vajinal kuruluk, disparonia, atrofik vajinit sorunlarını düzeltirken, ÖRT ile üretral sendrom sonucu infeksiyon olmaksızın gelişen dizuri, pollaküri, idrara yetişememe vb. mesane ve üretral sifinkterin kollajen kayıplarına bağlı semptomlar da geriler.

Olguların menopoz nedenli ortaya çıkacak seksüel fonksiyon sorunları ve üriner semptomlarının ÖRT ile iyileştirilmesi olgunun ve ailesinin yaşam kalitesini arttırır.
Östrojen eksikliği sonucu kollajen kaybına bağlı gelişen deride kuruma, incelme, saçlarda kuruluk, tırnak kırılmaları ÖRT ile geriler.

Uzun dönem semptomlarının iyileştirilmesi

Menopozal dönemin ciddi sorunlarını uzun dönem hormon eksiklikleri oluşturur. KVH ve osteoporoz bu sorunların başında gelir.
HRT de yalnız östrojen'ler yada Ö+P kombinasyonları ile uzun dönem sorunların önlenmesi sağlanır. Yaşam kalitesi dışında olguda mortaliteye götürecek ciddiyetteki bu sorunların önlenmesi ya da iyileştirilmesi HRT'nin asıl amaçlarındandır.

Osteoporozun iyileştirilmesi


ÖRT ile osteoporozun önlendiği, durdurulduğu ve bazı olgularda da tedavi sonrası ke-mik mineral dansite (KMD) artımının saptandığı bilinmektedir.
Menopoza girer girmez ÖRT başlanılmış olgularda 5 yıllık tedavi sonrasında femur boynu kırıklarında %50 azalma olacağı saptanmıştır.
Yalnız östrojen ile yapılan ÖRT dışında, yalnız P'larmda kemik kaybını durduğu gösterilmiştir. Özellikle 19 nortestosteron derivelerinin 17-OH-P derivelerine göre kemik üzerindeki etkileri daha potenttir. Kombine Ö+P olgudaki kırık riskini azaltır.

Kardiyovasküler hastalıkların (KVH) iyileştirilmesi

Kadında over aktivitesinin (KVH) üzerindeki koruyucu etkisi bilinmektedir. Menopozlu yıllardan önce az görülen KVH menopoz sonrası artış içindedir.
HRT ile KVH görülme sıklığında %50 civarında azalma olmaktadır. Bu da meno-pozdaki kadının yaşam kalitesini yükseltme dışında KVH'a bağlı mortalite riskinde de azalma demektir. HRT'nin kullanım amaçlarından en önemlilerinden biri de uzun dönemde görülebilecek KVH'dan korunabilmek-tir.
ÖRT'nin iskemik kalp hastalıklarını önlemesi dışında serebrovasküler inmelere karşıda koruyucu olduğu bilinmektedir. Bu etkinin östrojen'lerin lipid, kan akım hızı ve vazodilatasyon etkilerinden kaynaklandığı kabul edilmektedir.
P ların lipid metabolizması üzerine olabilecek negatif etkileri yeni ürünlerde azaltılmıştır. Bu nedenle HRT'de kullanılan Ö+P kombinasyonlarının kardioprotektif etkilerinde değişim olmamıştır.

ENDİKASYON ve KONTRENDİKASYON

Günümüzde menopozun patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması dışında gerek östrojen gerekse progestagen ajanların biokimyasal etkinliklerinin bilinmesi zaman içinde HRT'nin kullanım alanlarını değiştirmiştir.
8-10 Eylül 1995 Montreux-İsviçre'de yapılan Avrupa menopoz birliği toplantısında gö-rüş birliğine varılan günümüz ve yakın gelecekteki modern güncel endikasyon ve kont-rendikasyonlar ise Tablo 8, 9 ve 10'da gösterilmiştir (77,78).
HRT de kullanılan gerek östrojen gerek P gerekse kombinasyonlarının süre, doz ve bileşimlerinin yan etkilerden uzaklaşan uygulamaları sonucu kontrendikasyonlar daha kısıtlı hale gelmiştir.
Tablo 8. HRT'nin yeni-modern-güncel endikasyonları


Sonuçda HRT'si gerek geleneksel, gerek güncel, gerekse nötral nedenli kullanım alan-larında uygulanırken doktorun olgusuna göre kişisel değerlendirme yaparak tedaviyi yürüt-mesi en doğru olanıdır.
HRT 3'er aylık dilimler halinde takip olunurken olgudaki etki ve yan etkiler değerlen-dirilmelidir. Bir kişi için kontrendikasyon nedeni olmayan tedavi diğeri için sorun yaratabilir.

Başlama Zamanı-Kullanım Süresi

Pek çok kadın menopozal yıllardan önce adet görürken de vazomotor semptomlar gös-terebilir. Bu konuda ki çalışmalarda 40-45 yaş civarındaki kadınların %38'inde menstrüel siklusların herhangi bir zamanında sıcak basması semptomunun ortaya çıktığı belirtilmişti r.
Adet gören semptom (+) kadınlarda HRT başlanılması
HRT'ne premenopozal dönemde semptomların belirli olduğu olgularda başlanılması akılcı bir yaklaşımdır. HRT başlanılmasında olgunun premenopozal dönemi aşağıdaki laboratuar testleri ile yönlendirilebilir.

4 seri FSH ölçümünden 3 tanesinde FSH >20 IU/L olması E2<60 pg/ml düzeylerinde bulunmasıdır. Bu durum "azalan over fonksiyonu"nu belirler. Semptom (+) olguda olgu adet görüyor olsa da semptom şiddetine bağlı olarak tedaviye başlama endikasyonu doğar.
4 seri FSH ölçümünden 3 tanesinde FSH >40 IU/L olması menopoz ile uyumludur. An-cak FSH nın bu yüksekliğine rağmen bazı olgularda E2 >60 pg/ml düzeylerinde seyredebilir. Bu durum "overin insensitivitesini" yansıtır.
Yukardaki kriterler içinde adet gören semptom (+) olgulara menstrüel siklusa uygun bir şekilde düşük doz kesintili kombine Ö+P desteği sağlanmalıdır (79).

Uygulama süresi 3-6 ay arası değişebilir. Bu sürede çoğu olguda semptom rahatlığı oluşur. Endojen hormon düzeylerinin değişkenliğine bağlı olarak semptomların iyileşmesi kişiden kişiye ve aydan aya farklılık gösterebilir. östrojen düzeyindeki oynamalar bazı olgularda ara kanamaları yada östrojennin yan etkilerini yapabilir.

HRT uygulamasında süre olgular arası fark göstermekle birlikte semptom (-) olanlarda tedavi kesilebilir. Bu olgular tekrar sorunla karşılaşmazlarsa menopoz ve semptomlarının yerleştiği dönemde klasik HRT'ne başlatılırlar. Yada dönem dönem düşük doz HRT ile semptomları rahatlatılacak şekilde menopozal döneme kadar takip edilebilirler.
Premenopozal yıllarda kontraseptif kullanan kadınlarda HRT başlanması
HRT'ne ne zaman başlanılacağı konusunda karar verilecek bir grup da premenopozal yıllarında hormonal kesintili kombine Ö+P kontrasepsiyon ya da yalnız progesteronlu kontra-septif yöntem kullanan kadınlardır.
Kombine (Ö+P) kulanan kadınlarda HRT başlanılması; bu kadınlarda 45 ya da 50 yaşından itibaren her yıl kontraseptif kullanılmayan haftanın 5. yada 7. gününde FSH ölçümü yapılır. Kontraseptif kullanımları arasındaki bu dönemde kan steroid düzeyinin FSH salmımım etkilemiyecek kadar düşmüş olduğu kabul edilir.Kontraseptif kullanımına ara verilen sürenin 5. yada 7. günlerinde ölçülen FSH > 30 IU/L üzerinde ise olguda kontrasepsiyon uygulaması bırakılıp HRT'ne geçilir.
Yalnız P Kullanan kadınlarda HRT başlanılması; Minipil, Norplant, Depo-Provera vb. progestagenli hormonal kontrasepsiyon kullanımında post-menopozal HRT geçiş için 45-50 yaşlarından itibaren her yıl herhangi bir dönemde FSH ölçümü yapılabilir. Zira P ile korunan kadınlarda FSH yükselmesi progestin kullanımından etkilenmeyecektir. FSH kontrolleri sırasında FSH >30 IU/L üzerine çıktığında olgunun menopoza girdiği kabul edilerek P kontraseptif uygulama bırakılır ve HRT'ne geçilir.

HRT altında olsa bile 49 yaşından önce menopoza giren olguların 2 yıl, 50 yaşından sonra menopoza giren olguların 1 yıl daha korunmaları gereklidir.
HRT kontraseptif güven vermez, bugün kontraseptif amaçlı düşük doz oral kontrasep-tiflerdeki östrojen dozu HRT dozlarının 4 mislidir.

İlk kez görülen yaşlı postmenopozal kadınlarda HRT başlanılması

60'lı yıllarına gelen kadınların %10'unda vajinal atrofi, prolapsus, üriner sisteme ait semptomlar devam edebilir. Genito üriner ve mesane semptomlarının geriye dönebilirliği açısından ilk kez bu yaş gruplarında rastlanılan kadınlara da HRT baş-lamlabilir (75-77).
Özetle günümüzdeki yaklaşım: Semptom (+) ileri yaş kadınlarında da HRT için kontren-dikasyon bulunmadığı sürece tedaviye her yaşta baştanılabilir. İleri yaş kadınlarının HRT ile ilgili önemli bir sorunu çekilme kanamalarıdır. Uzun süredir adet görmeyen olgular için HRT de kanama epizodları istenilmeyen durumlardır. HRT uygulamlacaklarda konu bu yönü ile değerlendirilmelidir. Bu olgularda yalnız P (ör: 5 mg/gün Noret-histerone (NET) kullanımı kemik koruyucu etki gösterebilir (80).Lokal östrojen'ler vajinal semptomların iyi-leşmesine yardımcı iken, sistemik etkileri uygun kullanımları durumunda ihmal edilecek düzeylerdedir.
İlk kez göründüklerinde tedaviye başlanılması gereken yaşlılarda hatırlanacak bir diğer konuda olgularda ilaçların atılım hızlarının ve metabolizmalarının azalmış olmasıdır. Bu ne-denle yaşlıda düşük doz HRT ilk başlangıcı oluşturmalı ve doz artımı açısından olgu dikkatle izlenmelidir. Başlangıçta klasik doz uy-gulanımmın beklenmeyen yan etkiler yapabileceği unutulmamalıdır (1,3,5,76).

HRT'nin Kullanım Süresi

Menopoza giren olgularda özellikle vazomotor semptomlar %56 kadında 1-5 yıl için-de devam edebilmektedir. Bu süre %26 kadında 5 yılı da aşabilir. Semptomsuz ya da 1 yıl altında semptomlu kadın oranı %18'dir. HRT uygulanan bir olguda 2-3 ay süre ile ilaç kullanıp olgu isteği ile ilaca devam etmemek yanlıştır. Çünkü tedaviden istifade etmesi için zaman gerekecektir. Öte yandan, kısa süreli tedavi sırasında semptomları gerileyen ve tedaviyi kesenlerde akut olarak tekrar semptomların görülmesi söz konusudur.
HRT planlanırken semptomun karakteri, olgunun tedaviye yatkınlığı, takibin güvencesi değerlendirilerek tedavi uygulaması yapılmalı ve süre buna göre saptanmalıdır. Yalnızca hafif semptomlara yönelik tedavilerde HRT süresi kısa olabilecekken ciddi semptomlarda (Osteoporoz, KVH vb.) uzun süreli, profilaktik tedavilere gereksinim olacaktır.
Pratik sonuç olarak
1. 5 yıla kadar östrojen kullanımının meme ve over kanseri açısından risk getirmediği kabul olunmaktadır. ( ihmal olunur RR +'dir)
2. Koroner arter hastalığı ve osteoporoz profilaksisi için HRT kullanımının faydası tartışılmazdır.
Uzun süreli tedavilerde P ile karşılanmış östrojen'nın endometrium açısından zararı yoktur. Ancak azda olsa meme ve çok daha azda olsa kanser riskleri açısından 10 yılı aşan HRT'ler de olgu izlenimleri yeterli kontrol altında yapılmalıdır. Gerek kısa, gerekse orta ve uzun dönem tedavi uygulamalarında HRT'nin herhangi bir zamanda bırakılması düşünülebilir.

Uygulama Yöntemleri

HRT uygulamasında seçilecek yöntemler:

Olgunun uterusunun olup olmadığına
Olguda kullanılacak hormonun sistemik yan etkilerinin bulunup bulunmadığına
Olgunun tedavi sırasında çekilme kanaması isteyip istemediğine
Olguda kullanılacak hormonun uygula ma yolunun özelliğine
Kullanılacak tedavinin olgu tarafından benimsenip benimsenmemesine
bağlı olarak yönlendirilir. Bir diğer ifade ile HRT'de "kişiye özgü" tedavi yöntemi geçerlidir.

Tedavi yöntemlerinde tek yada kombine kullanılan hormonlar kesintisiz olarak siklus boyunca (1-30 gün) yada kesintilerle (1-25 gün), (1-12 gün), (15-25 gün) hafta içi kullanım, hafta sonu dinlenme periodları gibi kesintili sikluslar şeklinde de kullanılabilirler. Ayrıca uzun süreli kesintili protokoller de uygulanabilir. Bu grupta 3 ay östrojen tedavisinin son 14 günlük perioduna P eklenebilir.
HRT'de hormonların ister tek başına isterse kombinasyon olarak kullanımlarında aşağıda belirtilen uygulamalar şeklinde kliniğe yansırlar: ( 1 siklus=30 gün kabul olunarak)-(Tablo 11).


HRT Uygulama Yöntemleri

Yalnız östrojen uygulamaları (ÖRT)
Progesteron (P) uygulamaları
Yalnız-P uygulanması
ÖstrojenIerle kombine P uygulaması
Androjen uygulamaları
Ö+P+T etkili sentetik steroid uygulamaları

Yalnız ÖRT Uygulanacak Olgular

P ile karşılanmamış östrojen replasman tedavisi (ÖRT)'nin endometrial hiperplazi riski %3.5-30 arasındadır. ÖRT'de sıklıkla karşılaşılan hiperplazinin %1'i adenokarsinoma dönme eğilimindedir. Atipik hiperplazilerin varlığında ise bu dönüşüm % 12-30 arasında ola-bilmektedir. Bu gelişimin tedaviye P eklenmesi ile düzeldiği bilinmektedir (1,11,81). Bu nedenle yalnız ÖRT sınırda olgularda kullanılmalı ve olgu takipleri yeterince yapılabilmelidir.

Uterusu bulunmayan olgularda P ile karşılanmamış östrojen'nin endometrium üzerine etkisi olmayacağından ÖRT yalnız başına ve güvenle kullanılabilir. Olgu takibinde meme östrojen açısından önemli bir hedef organdır. Genel olarak uterusu bulunmayan olgularda ÖRT tek başına uygulanır. Ancak 3 ay ara ile memedeki östrojen etkisi açısından tedaviye 10-12 gün P ilavesi yapan ekoller de bulunmaktadır.

Bazı olgularda P kullanımına bağlı şiddetli premenstrüel sendrom benzeri (PMS-benzer semptomlar) görülebilir. Bu olgularda P kullanımında ısrarlı olmak olgunun tedaviyi bırak-masına neden olabilir.

Hiç P kullanılmadan yalnız ÖRT yapılacak uterusu bulunan olgularda olgu izlenmesi ya-kın olarak yapılmalıdır. Olgular hiçbir ara kanama semptomu göstermeseler bile 6 ay aralar ile vajinal ultrason (TV-USG) ile endometriumlarınm kalınlığına bakılmalı ve yılda bir de endometrium biyopsileri ile patolojik tetkik yapılmalıdır. Yalnız ÖRT uygulanan ve uterusu bulunan olgularda tedavi sırasında karşılaşılabilecek irregüler kanama az ya da çok olmasına bakılmaksızın mutlaka biyopsi alınarak tanımlanmalıdır. Gerek duyulan olgularda ek tanı yöntemleri ile kanama nedeni detaylı olarak araştırılmalıdır.
Lokal-vajinal yoldan ÖRT kullanılan olgular, özellikle ürogenital semptomların gerile-tilmesi için lokal olarak kullanılacak ÖRT de seçilecek düşük doz östrojen'ler sistemik yan etki, endometrial hiperplazi vb komplikasyonlar yapmaksızın P' süz kullanılabilirler.
Progesteron Uygulamalarından Yalnız P Uygulaması
HRT de kullanılan östrojen'lerin klimakterik semptomları azaltması, kemik metabolizmasına faydalı etkisi ve premenopozal kadında KVH riskini düşürmesi tartışılmayan bir konudur. Ancak P ile karşılanmayan östrojen'nin endometriyal kanser riskini arttırdığıda bilinmektedir. Ayrıca bazı olgular için östrojen'lerin sistemik yan etkileri o olguda ilaç kullanımını kontrendike kılabilir.

Bu bilgiler ışığında HRT de kullanılan P uygulamaları farklı şekillerde olabilir.
1. Yalnız P uygulamaları; Meme kanseri, endometrium kanseri, östrojen kullanımının sistemik etkileri nedenli kontrendike olduğu durumlar da tedavi yalnız P uy-gulaması olarak yapılabilir. Bu uygulamada 28 günlük siklus için 1-12. günler arasında P uygulanması yapılabilir.
2. Östrojenler ile kombine olarak kullanılan P uygulamaları (a. Kesintili, Kesintisiz)

Progesteron Uygulamalarından Östrojenlerle Kombine Progesteron Uygulamaları

HRT de kombine olarak Ö+P kullanımı ile hormonların tek tek kullaımlarmdaki yan etkilerini en aza indirmek amaçlanmıştır. Özellikle östrojenlerin osteoporoz, KVH üzerindeki iyileştirici etkileri dışında endometrium ve meme üzerindeki negatif etkileri dengede tutulmak üzere P ile kombine tedavilere geçilmiştir. P'nun özellikle lipid metabolizmasına olan etkileri göz önüne alınarak seçilecek uygun P tipi, dozu ve kullanım süresi ile östrojen'lerin negatif etkileri önlenecektir. Kombinasyonlarda P açısından hedef ise, östrojen'lerin maksimum iyileş-tirici etkisini bozmayan ve minimum lipid metabolizması yan etkili ve PMS benzer semptom yaratmayan P derivelerini kullanmaktır. Bu görüş içinde geç 1970 ve erken 1980'li yıllardan itibaren HRT Ö+P kombinasyonlarının yaygın uygulamalarına dönüştürülmüştür.

HRT de yalnız östrojen kullanımının olgu ve doktor açısından en büyük sıkıntısı tedavinin endometrium kanseri ve meme kanseri açısından potansiyel etkileridir.

Endometrium kanseri açısından yalnız östrojen kullananlarda kullanmayanlara göre rölatif risk (RR) 2.31 olup kullanım süresi ve doz, riski arttırıcı olarak etkilenmektedir.

Yalnız östrojen yada yüksek doz östrojen ve P kombinasyonlarında bile 8 yılı aşan kullanım süresinde RR in 8.22 ye çıktığı bildirilmektedir (82).
Dört metaanaliz sonucuna göre 5 yıl süre ile östrojen kullanan kadınlarda kullanmayanlara göre RR 1.0-1.07, 8 yıl için RR=1.17, 12 yıl üstü için RR=1.23 olarak elirtilmektedir. Bugün için genel kabul, 5 yıla kadar HRT kullanımındaki östrojen'lerin meme ve over kanseri riskini arttırmadığı şeklindedir. 15 yılı aşkın ve P ile karşılanmamış östrojen kullanımında ise meme kanseri riski %30 oranında artmaktadır (38,81,82).

Östrojen ile kombine P uygulamaları 2 alt grupta incelenecektir.
1. Kesintili (siklik, ardışık, sequential) kombine HRT
2. Kesintisiz (devamlı) kombine HRT

Kesintili Kombine HRT

1-25 günlük siklik östrojen uygulamalarında yada aylık 1-30 günlük devamlı östrojen uygulamalarında P en az 10, en fazla 14 gün süre ile, yaygın olarak 12 gün süre ile östrojene kombine edilir. P uygulamaları kesintili östrojen (1-25) uygulamalarında siklusun 1-12 ya da siklusun 15-25. gününde tedaviye eklenir. Kesintisiz östrojen (1-30) uygulamalarında P sik-lusun 1-12 ya da ayın son 10-12 gününde tedaviye ilave edilir. Uzun siklus kesintili protokollerde ise östrojen ler 3 ay gibi uzun bir sürede tek başına kullanılır ve 3 aylık dönemin son 14 gününde P lar tedaviye eklenir. Kesintili kombine HRT de bir diğer modelde hafta içi günlerde Ö+P kombinasyonlarını kullanıp hafta sonu 2 gün ilaçsız geçirmek ve bu uygulamalar ile tedaviye devam etmek şeklindedir.
Bu uygulama yönteminde olguların %65-90'ında düzenli çekilme kanamaları görüle-cektir. Olgularda üretkenlik dönemlerindeki gibi PMS benzer sorunlar görülebilecektir. Ö+P kullanımında ara verilen ilaçsız dönemlerde vazomotor semptomlar tekrarlayabilir. Olgularda normal şartlarda düzenli kanamalar bekleneceğinden kadının bu konuda bilgi sahibi yapılması gerekir. Düzensiz kanamalar mutlaka değerlendirilmelidir.

Kesintisiz Kombine HRT

Bu uygulamalarda kesintisiz östrojen (1-30) ve kesintisiz P (1-30) günlerde uygulanır. Uygulamada östrojen ve P oral yoldan ayrı ayrı alınabileceği gibi (Ör: Konjuge equine östradiol = 0.625 mg/gün (1-30) MPA 2.5 mg/gün (1-30) ya da NETA 0.350-0.7 mg/gün (1-30). Bir diğer uygulama da östrojen ve P aynı tablet içinde her gün bir tane olacak şekilde kullanılabilir. (Ör.: 0.625 mg Konjuge östrojen + 2.5 mg Medroksiprogesteron asetat (CEE/MPA) kombinasyonu ile 1 mg 17?-Östradiol + 0.5 mg Noretindron asetat (E2/NETA) ).
Kesintisiz kombine Ö+P tedavilerinde düşük P dozu östrojen'lerin endometrial yan etkilerini önleyebilmekte ve endometriumu kullanım süresi içinde atrofiye sokabilmektedir. Ayrıca düşük doz P devamlı kullanımı lipidler üzerine olumsuz yan etki yapmamakta, oral östrojen'lerin trigliserid üzerine yaptığı artışı engellemekte ve kemik metabolizması üzerine iyileştirici olabilmektedir.
Kesintisiz kombine Ö+P tedavilerinde zaman dilimi içinde çekilme kanamaları azalarak seyretmekte ve çoğu olgu kanamasız tedaviye geçmektedir.
Bu tedavi modellerinde ilk 3 ayda %40- 60, 3-6 ayda %25, 6-12 ayda % 10-15 kanama sıklığı ile karşılaşılmaktadır. Genel kabul bu model HRT'de bir yıl sonunda rastlanılacak kanama sıklığı %5'in altında kabul olunmaktadır. Bir yıl sonunda çok nadiren proli-fere endometriuma rastlanmış olup genellikle endometriumda atrofi hakimdir.
Kesintisiz kombine Ö+P tedavilerinde P dozlarının düşük tutulmalarına karşın uzun süreli kullanımları bazı olgularda P'lara bağlı yan etkiler nedeni ile ilaç bırakılabilmektedir. Progesteronlar için az doz az yan etki uyumu her olgu için aynı olmayabilmektedir."51
Kesintisiz kombine Ö+P tedavilerinde ilk 3-4 ay içinde görülebilecek irregüler kanama-lar nedeni ile olguda endometrial biopsi yapılmayabilir. Ancak olgu yakın takip olunur ve 3-4 ayı aşan ve ilk aylardaki kanama özelliklerine göre farklılaşan kanamalarda (çok ve uzun) kontrol endometrial biopsi gereği ortaya çıkar.

HRT'de Androjen Uygulamaları

Kadının önemli androjenleri Testosteron (T) ve Dehidroepiandrosterone (DHEA) ve bu-nun sülfat formlarıdır.
Kesin bilinmemekle birlikte ardrojenlerin kadının libido artımı ve enerji düzeylerinin iyileştirilmesinde ve yaşlılığın önlenmesinde faydalı etkilere sahip oldukları düşünülmektedir. Ayrıca androjenler kemik metabolizması üzerine olumlu etkilere sahiptirler.

Libido artımı dışında olguda affektivite artımına neden olurlar. Bu görüş içinde HRT'de androjenlerin yalnız ya da östrojen ile kombine uygulanmaları üzerinde durulmaktadır. Günü-müzde Ö+T uygulamalarının yaygınlaştırılması ya da HRT'e ek olarak yalnız DHEA bi-leşimlerinin tedavide yer alması yeni araştırmaların konularını oluşturmaktadır. DHEA nün yaşlılarda büyüme hormonu (GH), IGF1 in biyoyararlılıklarını arttırdığı, GH ve İGF1 üzerinden anabolik etki ile hücresel gelişimi iyileştirdikleri, endometriumda antiöstrojenik etki yaptıkları antijenlere karşı immun cevap süresini kısalttıkları bildirilmiştir. Özellikle postmenopozal dönemdeki hormon dengesizliği dışında yaşlanma olayının duraklatılması ve DHEA'un bu konudaki yeri gerçek araştırmanın esasını teşkil etmektedir. Burada menopoz ve andropoz durumlarında HRT ile birlikte kullanımları açısından T ve DHEA ile ilgili özet görüşler anlatılacaktır.
HRT'de Ö, P ve Androjenik Etkili Sentetik Steroid (Tibolon) Uygulamaları
Östrojenik, progestajenik ve zayıf androjenik özelliklere sahip gonadomimetik streoid olarak sentez olunan Tibolon HRT de kesintisiz 2.5 mg/günlük dozlarda kullanılan sentetik bir steroiddir. İlave doz progestin kullanımı gerektirmez.
2.5 mg/gün dozlarında kullanılan tibolon postmenopozal olgularda vasomotor semp-tomların düzeltilmesinde ve özellikle libidonun arttırılmasında etkin bulunmuştur. Bu dozlardaki etkinliği diğer kombine (Ö+P) HRT uygulamalarından farklı değildir.

Menopozda bir yılını doldurmuş kadınlarda kesintisiz kullanıldığında düzensiz kana-malarla karşılaşılmamaktadır.
Tibolon kullanımı sırasında endometrium genellikle atrofik değişim gösterir. Çok az sa-yıda olguda endometriumda hafif proliferas-yon olabilir.Ancak bu hafif proliferasyonun hiperplazik ölçülere ulaşmadığı ifade edilmektedir(83,84).
HRT Uygulanma Yolları
HRT uygulamaları açısından günümüzde en yaygın kullanılan yollar Tablo 12'de verilmiştir.


Olgunun Değerlendirilmesi

Bugün HRT'nin osteoporozdan koruyuculuğu, kardiovasküler, genitoüriner, vasomotor semptomları iyileştirici etkilerinin tartışılan yan etkilerden fazla olduğu kabul edilmektedir.

HRT'ni daha güvenli kılmak için ekollere göre değişmekle birlikte bazı ön hazırlıkların yapılması faydalıdır. Öncelikle olguda HRT'nin kesin yada relatif bir kontraendikasyonun olup olmadığının araştırılması için iyi bir öykü alımı, fizik muayene ve pelvik muayenenin değerlendirilmesi gereklidir. Rutin biokimya tetkiklerinden özellikle trigliserid, total kolesterol, HDL, LDL, karaciğer fonksiyon testleri, açlık kan şekerinin değerlendirilmesi yapılmalıdır. Olgunun yaş ve semptomlarına bağlı olarak EKG, akciğer grafisi gibi tetkikler istenmelidir. Perimenopozal ve postmenopozal olgunun menopoz kliniğinde görülmesini, over patolojileri açısından bir tarama fırsatı olarak kabul edilmelidir. İmkanları olan laboratuvarlarda CA 125 düzeyleri saptanılmalı ve gerekirse ileri tetkiklere geçilmelidir. Olguda abdominal ve pelvik ultrasonografik tetkik bu yaş grubunun genel değerlendirmesine katkıda bulunacak faydalı bir incelemedir.
HRT öncesi olguda önemli inceleme sahalarından bir tanesi endometrium, diğeri meme ve gerekli durumlarda da kemik kütle yoğunluğudur. Meme muayenesi kadın doğum hekim-lerince ilk değerlendirme olarak yapılabileceği gibi multidisipliner inceleme prensibi içinde konu ile ilgili genel cerrahlarca da yapılabilir. Gerekli görülen durumlarda meme ultrasonog-rafisi, mammografik inceleme istenmelidir.

Osteoporozun derecesi ve kortikal ya da trabeküler kemiklerden risk altında olabilen grubun saptanılması tedaviye yön verebilir. Bu bağlantı içinde kemik mineral dansite öl-çümleri değer kazanır.

Doktor HRT öncesi uygulamanın faydaları ve tartışılan riskleri açısından kişiye ve ailesi-ne bilgi vermelidir. Kontrollü bir tedavinin güvenilirliği anlatılmalı, olgunun ve ailesinin bu konudaki soruları yamtlanmalıdır. HRT'de tedavinin kabulü yada yarıda bırakılmaması, diğer bir ifade ile başarı, konuya hakim doktorun hastasını iyi bilgilendirmesi ile paralel gitmelidir.

Tedaviyi kabul eden olgularda, doktor ilaç kullanımının tarifinden sorumlu olup, bunun iyi anlaşılıp anlaşılmadığından emin olmalıdır. HRT, takibe gelemeyecek yada tedavi sı-rasında ortaya çıkacak sorunları doktoruna danışamayacak olgularda kullanılmamalıdır. Bu grup olgularda HRT başlanılması belki de baştan yapılabilecek en büyük hatalardandır.
HRT Kullanan Olguların İzlenmesi

Kesintili kombine HRT kulanan olguların izlenmesi; Olgunun HRT sırasındaki kanaması düzenli, siklik uzun sürmeyen normal miktarda ise ilk bir yıl içinde endometriumun biyopsi ile kontrolüne ya da endometriyal kalınlığın ultrasonografik incelenmesine gerek yoktur. Olgu HRT kullanımının P döneminde ve P kullanımının onbirinci gününden önce ara kanaması gösterir ise endometriyal biyopsi EB yapılmalı ve patolojik tetkike göre yaklaşımda bulunmalıdır. Olgu HRT kullanımı sırasında siklik kanamaların dışında beklenmeyen ara kanamaların bilgisini veriyor ise EB ile değerlendirilmeli ve patolojik tetkike göre yaklaşımda bulunulmalıdır. Olgu P kullanamadığı için yanlız östrojen kullanıyor ise, kesintili östrojen kullanmış olsa ve düzenli adet kanaması öyküsü verse bile yıllık olarak EB ile endometrium kontrolü yapılmalıdır. Kesintili kombine uygulamalarına rağmen kanamasız sikluslar: östrojen yetersizliği ya da endometrium östrojen reseptörlerinin cevapsızlığı olabilir. Tedaviye devam edilmelidir.

Kesintisiz kombine HRT kullanan olguların izlenmesi; Bu grup kullananlarda 3-4 ay içinde endometrium kalınlığı %90 olguda 5mm altında olup, atrofik endometrium yapısındadır. Bu nedenle ilk 3-4 ay içinde olabilecek düzensiz kanamalar için EB alınması gerekmez. Ancak olgunun ultrasonografik kontrolü ile endometrium kalınlığına bakılabilir. Kesintisiz Ö+P kullanan olguların normal takipleri 6 ay aralı ultrasonografik kontrol ve gerekir ise EB'dir. Bu grup tedavi altındaki olgular amenore periyoduna girdikten sonra beklenmedik bir ara kanaması tarif ediyorlarsa, EB yapılmalı ve patolojik tetkike göre yaklaşımda bulunulmalıdır. Genel olarak HRT kullanan olgular içinde kardiyovasküler hastalık açısından risk faktörü bulunan grupta 6 ay aralar ile lipid profillerini kapsayan biyokimya kontrolleri faydalıdır. Osteoporoz sorununun esas olduğu olgularda kemik mineral dansite incelemesine gerek duyulur ise bunun sıklığı en az 2 yıl da bir olmalıdır.



İçeriğe geri dön | Ana menuya dön