Dr. Sait Halil


İçeriğe git

Dış Gebelik



Blastokistin uterin endometrial line dışında bir lokalizasyonda implante olması sonucu gelişen patolojik bir olaydır. Tüm maternal mortalitenin %10 u nu oluşturur. Tüm maternal mortalite içinde ikinci, ilk trimestrdeki maternal mortalite içinde ise en sık nedendir. Mortalitesi vaginal doğumdan 10 kat, induced abortiondan 50 kat fazladır.
Tüm gebeliklerin %0.19 u ektopik gebeliktir. Tubal ligasyon sonrası oluşan gebeliklerin %75 i ektopik gebeliktir. Sıklığı giderek artmakta erken tanı konulabilmesi nedeniyle mortalite ve morbiditesi ise azalmaktadır. En sık 20-29 yaş arasında görülür. Zencilerde beyazlara oranla daha sıktır.


PATOFİZYOLOJİ

1. Fertilize ovumun uterin kaviteye geçişindeki gecikme
2. Prematur implantasyon
3. Menstrüel reflü teorisi

%80 ampullada (12. haftada rüptür yada abort), %13 isthmusta(erken haftalarda rüptür yada intraligamenter gebelik), %5 fimbrial, %2.5interstisyel tuba ve cornu da (myometrium gerilebildiği için 4.aya kadar rüptür olmayabilir, ilerlemiş haftalarda ki olabilecek rüptürde kanamayı durdurabilmek için histerektomi gerekebilir), %0.5 overde, %0.1 servikste %0.03 abdominal kavitede görülür.

Ampuller ektopik gebelikte trofoblastik hücreler hızla tüp epitelini invaze ederler ve ektopik gebelik seroza ile tüp lümeni arasında gelişir. İsthmik dış gebelikte ise kalın muskuler tabaka nedeniyle dış gebelik intraluminer olarak seyreder. İsthmik dış gebelikte konservatif cerrahi girişim yapılacaksa tubal patency rate daha düşük olacaktır. ( Decherney 1985 ) Bunun iki nedeni vardır. Birincisi lümen tüpün bu bölümünde zaten daha dardır, ikincisi de yapılacak cerrahi girişim sırasında lümen açılacak ve daha çok skatriks oluşumu ile iyileşecektir.

ETİYOLOJİ

  • Geçirilmiş tubal cerrahi (özellikle elekto koterizasyonla yapılan sterilizasyon işleminden sonra, pomeroyda risk daha az)
  • Geçirilmiş ektopik gebelik
  • İn utero DES kullanımına maruz kalmak. Tubal anomalilere neden olacaktır. (uzun tüp,divertikül, hipoplastik tüp)
  • PİD; 1.pid atağında %13, 2. pid de %35, 3.pid de %75 oranında tubal tıkanıklık saptanmıştır. Bir pid atağından sonra EG/İU gebelik=1/24 . Ch.trochomatis en sık etken olup EG in %30-70 nde saptanmış. ( Westrom L 1981 )
  • İUD (progestin ve bakırlı); bakır sperm ve oosit üzerine toksik etkili, progestinlilerin kontraseptif etkisi daha az.
  • Progestin içeren oral kontraseptifler androgenic reseptör sayısı ve affinitesinde değişiklik yaparak etki eder. Postovulatuar yüksek doz östrojenin de gebeliği önlemek amacıyla kullanılması ektopik gebelik riskini arttırır. Östrojenler myoelektriksel aktiviteyi arttırırken progestinler azaltır. Perimenopozal dönemdeki artmış insidansı açıklar. Minipilller de insidens %4-10, norplantlarda ise % 30 bulunmuştur.
  • Salpingitis isthmica nodosum, tubal epitelin mesosalpenks içine uzanması ve gerçek bir divertikül oluşturması olup EG in %50 sinde bulunmuştur. Normal populasyonda %5 sıklıkta bulunur.
  • İVF gebelik
  • Sigara kulalnımı(conception sırasında.Nikotin tubal motilite ve silier aktiviteyi değiştirir.)
  • Multiple induced abortion (ikinci induced abotion da risk iki katına çıkar muhtemelen salpenjit nedeniyle)
  • Geçirilmiş batın ameliyatı ( Marchbanks PA 1988 )
  • Ovulasyon indüksiyonu (acaba infertlite nedenlerimi EG e neden oluyor? )
  • Basıya bağlı (genital yada extra genital tümörler )
  • Erken implantasyona neden olan ( endometriosis, embriyonal anomaliler, genelde müllerian gelişim anomalisi yada tek oviduktlu bayanlarda olan extragenital migrasyon )


TUBAL GEBELİKTE SEYİR

1. TUBAL ABORTUS: Daha çok ampuller gebelikte olur. İncomplet rüptür sonucu hematosalpenks, kanama ve plasental polip oluşumu.

2. TUBAL RÜPTÜR: Rüptür genelde spontan olur fakat coitus yada bi manuel muayene sırasındada olabilir. Kural olarak ilk birkaç haftada oluyorsa isthmik yerleşimlidir. Rüptür sonucu kollapsa gidecek kadar batın içi kanama, yada gebelik küçük ve plasental hasar oluşmadan atılma olursa sekoder abdominal gebelik oluşumu, hasar oluşmuşsa, rezorbsiyon veya kalsifikasyon sonucu lithopedion oluşumu.

3. ABDOMİNAL GEBELİK

4. BROAD LİGAMENT GEBELİĞİ: Mesosalpenkse doğru implante olmuş tubal gebeliklerde rüptür sonucu gebelik kesesi broad ligament kıvrımları arasında gelişir ve intraligamenter gebelik oluşur. Aşağısında levator ani, yukarıda fallop tüpleri, lateralde pelvis duvarı, medialde uterus vardır.

5. İNTERSTİSYEL GEBELİK: İntrauterin gebelikten ayırmak zor olabilir. Tüpün bu bölgesini çeviren kas dokusu nedeniyle distansiyon yeteneği çok büyüktür. Tubal rüptür çok geç olur(8-16 hafta). İmplantasyonun uterin ve ovarian arterler arasında olması nedeniyle fatal olabilen hemorajiler bu grupta izlemlenir. Büyük uterin defekt nedeniyle tedavisinde histerektomi gerekebilir.

6. MULTİFETAL TUBAL GEBLİK

7. TUBOUTERİN, TUBAOVARİAN, TUBOABDOMİNAL GEBELİK: Kısmen tuba, kısmende over dokusuna implante olmuş fetal sac yada utrein ve abdominal kaviteye uzanan konsepsiyon ürünleri.

KLİNİK

Tanı da en önemli husus şüphedir. Gecikmiş tanı morbidite ve fertiliteyi etkiliyecektir. Triadı karın ağrısı, amenore ve sonrası olan vaginal kanamadır.

Semptomlar ( Weinstein 1985 )
%90-100 karın ağrısı : Kolik tarzında tek taraflı giderek şiddetlenen ve rüptür olmasıyla bıçak saplanır tarzda hisssedilen ağrı.
%50-80 vaginal kanama: Genelde embriyonun ölümü nedeni ile olur. Desiduanın parçalı yada uterin kaviteye uyan üç köşeli halde(%5-10)atılmasıdır. ( kadük )
%20-35 baş dönmesi
%10-25 gebelik semptomları

Bulgular ( Weinstein 1985 )
%80-95 abdominal hassasiyet: %45 generalize, %25 bilateral, %30 unilateraldir.
%75-90 adneksiyal hassasiyet
%50 adneksiyal kitle: Tubal duvarın kanla infiltrasyonu sonucu oluşur. Yumuşak kıvamlı ve elastiktir. Kitlelerin %20 si karşı tarafta ve corpus lutein kistine bağlıdır.
%20-30 uterus ta büyüme ve yer değistirme.
%5-10 ateş

Aynı zaman da batın içi kanama bulguları (CULLEN ve JOHNSTON SİGN )ile servikal hareketlerde hassasiyet (BANKİ SİGN) gözlemlenebilir.

AYIRICI TANI

1. Salpenjit. Ateş ve lökositoz ön plandadır.
2. Abortus imminens ve incompletus. Ağrı genelde orta hatta, kanama ise daha çoktur. Banki belirtisi izlenmez.
3. Over torsiyonu. Başlangıçta gelip gidici olan ağrı zamanla devamlı hale gelir.
4. Apandisitis
5. Folikül , corpus luteum kisti yada rüptürü. Genelde ayırıcı tanı laparatomi ile konur.
6. Tubal sterilizasyonda ki başarısızlık
7. Diğer (AUK, RİA , endometriosis ve dismenore, gasroenterit , ürolithiasis )

LABORATUVAR

Anemi; özelikle giderek artan, lökosit;%50 vakada ancak değişmez, retikülositoz.

PROGESTERON: Yapılan araştırmalarda ektopik gebeliklerin ancak %1-2 sinde 25ng/ml üzerinde bulunmuştur.Bu düzeyde ise TVUS ile kardiak aktivite gözlenir.

Progesteron düzeyi 6.5ng/ml altında ise nonviable (ektopik yada abort) bir gebelikten bahsedilebilir. 3.9ng/ml ile iki viable gebelik yayını var. ( McCord 1996 ) Ektopik gebeliklerde %81, abortlarda %93, normal gebeliklerde ise %11 oranın da progesteron düzeyi 15 ng/ml altındadır.

HCG: Elisa ve RİA testleri ile saptanabilir. Elisa testi ile hcg 20-50 miu/ml ye kadar ölçülebilir. Urine pregnancy testleri ile idrarda da conceptiondan sonraki 7.gunde firstvoiding idrarda hcg saptanabilir.
RİA ile hcg 2miu/ml iken ölçülebilir. Serumda conceptiondan sonra 8.günde saptanabilir.TSH, FSH, LH ile kuvvetli pozitif çapraz reaksiyon verir.

İdrardaki hcg yi saptamak amacıyla kullanılan latex aglutinasyonu inhibisyon testi kalitatif bir testtir. EG in %50 sinde (+ ) sonuç verir. İdrarda 50-80 miu/ml iken (+ ) sonuç elde edilir. Serumdaki hcg değeri ise yaklaşık 800 miu/ml seviyesindedir.

HCG düzeyleri intrauterin gebeliklerde HCG değeri plato yapana kadar (1000.000 miu/ml) lineer tarzda yükselir, bu da gestasyonun 41.gününe denk gelir. HCG nin bu seyri nedeniyle iki katına çıkış zamanı gebeliğin viabilitesini değerlendirmek amacıyla kullanılabilir. Ortalama doubling time normal intra uterin gebelikler için % 85 ihtimalle 1.4 - 2.1 gündür. (Kadar N 1980 ) Bu süre ilerleyen gebelik haftalarında uzar. 6.haftadan sonra 3.5 gündür. %13 ektopik gebelikte ise doubling time 48 saat olarak bulunmuştur. HCG nin iki katına çıkışı % 50 si kadar artısı, plato ise %15 artış yada azalışı arasındaki değerleri ifade eder.

HCG>50.000 ise ektopik gebelik olma ihtimali %0.1 den azdır. HCG değeri 48 saat te %50 den fazla artış göstermiyorsa viabil gebelik korkusu olmadan D&C yapılabilir. D&C sonrası HCG değerleri düşmüyorsa yada plato çiziyorsa EG den yada persiste trofoblastik hastalıktan bahsedilebilir.

VAGİNAL US: Sensitivitsi %95 spesifikliği ise %99 dur. Erken gebeliğin sonografik göstergesi gestasyonel sac tır. TAUS ile 20 mm iken, TVUS ile 6 mm iken yolk sac gözlenmelidir. İntra uterin sıvı birikimleri (pseudo sac), gestasyonel sac olarak değerlendirilebilir. Keza bozulmuş gebeliklerde EG ayırıcı tanısında sorun yaratabilir.
Yolk sac gelişiminden önce ayırım yapmak için double decidual sac sign (iki konsantrik ekojenik halka ve bunları birbiirnden ayıran hipo ekojenik alan) yada korionik decidual reaksiyon ile çevrelenmiş 1-3 mm den büyük gestasyonel sac gözlenmelidir.

HCG düzeyi 2000 üzerinde olduğunda TVUS ile 6000 üzerinde olduğunda ise TAUS ile %95 gebelik görüntülenebilir.( Brenaschek G 1988 ) Konsepsiyondan sonra 28. günde bile TVUS ile gestasyonel sac izlenmeyebilir. Buna TVUS nin 20 gün pencere dönemi denebilir.

Renkli DOPPLER US incelemesi ile (sac izlenmeden önce) erken intra uterin gebelik yada abort ayırımı yapılabilir.Ring off fire pattern ve high velocity low impedence flow pattern in extrauterin saptanması, durumunda ise tanı kesindir.
TVUS ile ovidukt ve overin değerlendirilmesi ektopik gebelikte önemlidir. Ektopik kitlenin çapının ölçümü (hematom hariç) yapılacak medikal tedavi deki seçilebilirliği belirler. HCG düzeyi ile kitle çapı ilişkili değildir. HCG EG de daha yavaş yükseldiğinden TVUS da hcg değeri daha düşük düzeydeyken gebelik saptanabilmektedir. Ama hcg<2000 ise her kitle EG olarak değerlendirilmemelidir.

DİĞER MARKERLAR: Estradiol( ), maternal kreatin kinaz( ), sp1( ), relaxin( ).

KULDOSENTEZ: Batın içi kanamanın EG den mi yoksa başka bir neden den mi kaynaklandığını saptamak için kullanılıyordu. Bugün laparoskopi tercih edilmektedir. 16-18 no lu spinal iğne kullanılarak peritoneal kaviteye posterior fornixten girilir. Douglasta kitle, ileri derecede retrovert uterusu olanlarda, geçirilmiş pelvik peritoniti olanlarda dikkatli olunmalıdır.

EG de rozet formasyonunda düzensiz şekilli eritrositleri içeren defibrinojene kan bulunur. (+) sonuç olarak değerlendirilir. %70-83 oranındadır. %2-3 yanlış (+) sonuç verebilir. EG de seröz maii de olabilir. Bu sıvıdan ölçülecek olan HCG konsantrasyonu serumdakinden daha yüksek çıkması EG lehinedir

D&C: Özellikle 20 günlük pencere döneminde önemlidir. HCG düzeyi 48 saatte %50 den fazla artış göstermiyorsa yada progesteron düzeyi 5ng/ml in altında ise rahatlıkla yapılabilir. 24 saat sonra HCG düzeyinde düşüş olup olmadığına bakılır, yada patolojik incelemede korionik villuusun gösterilememesi EG lehinedir. Trofoblastik doku gözlenmediği halde HCG düşüş gösteriyorsa da haftalık HCG takibi yapılmalıdır.

Patolojik incelemede deciduanın gösterilmesi yada area stella reaksiyonu (hiperkromazik, hipertrofik, lobuler, düzensiz şekilli polarite kayıplı lümene yakın yerleşimli nukleusu olan büyük mitotik sitoplazmalı hücreler) diagnostik değildir. EG de endometrium %40 sekretuar, %30 prolifferatif, %20 decidual, %6 menstrueldir. Korionik villusler serum fizyolojik içerisinde yüzer, dantelsi eğrelti otu görünümündedir, decidua ise yüzmez (pratik ayırım).

LAPAROSKOPİ: Artık tanısal olmak tan çok tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Erken, rüptüre olmamış tubal gebeliğin saptanamaması, şiddetli kanamaların kontrol altına alınamaması ve pelvisin her zaman tam olarak visualize edilememesi dez avantajlarıdır. Kesin tanı konulabilmesi, tedavinin de aynı anda yapılabilmesi, kemoterapotik ajanında direkt uygulanabilmesi avantajlarıdır.

TEDAVİ

30 yaşın üstü, düşük parite, tubal rüptürün, bilateral tubal hastalığın yada salpenjitin varlığı kötü prognozla beraberdir.

1-MEDİKAL: Sistemik methotrexate, daktinomisn (metx etkisiz olduğu hastalarda kullanılmış), prostaglandinler, RU 486 (progesteron reseptorlerini kapatır etkisiz bulunmuş).
Laparoskopik yada transvaginal methotrexate uygulaması sistemik tedaviden, KCL ile hiper osmalar glukoz uygulaması ise salpingostomiden daha etkisiz bulunmuştur.

2-CERRAHİ: Methotrexate tedavisi yapılamıyorsa yada yanıt alınamıyorsa, rüptür oluştuysa, hemodinamik olarak stabil değilse uygulanır. Laparatomi yada laparoskopi yapılabilir. Tubal patency rate ve gebelik oranları aynıdır.
Salpenjektomi, parsiyel salpenjektomi, lineer salpingostomi, lineer salpingotomi, fimbrial expression uygulanabilecek cerrahi seçeneklerdir.

Cerrahi tedavi sonrası HCG 12. günde normal değerine iner Bazen bu süre 3 haftaya uzayabilir. Yine histerektomi ile kornual rezeksiyon alternatif cerrahi seçenekleridir.

L/T ENDİKASYONLARI: 1.)Hemodinamisi bozuk hasta 2.)İntraabdominal büyük pıhtı 3.)Kornual veya interstisyel gebelik. 4.)Bazı ovarian veya abdominal gebelikler. 5.)Yaygın yapışıklıkları olan hastalar.

SALPENJEKTOMİ: Tüpte yaygın hasar oluşmuşsa ve aynı tüpte geçirilmiş EG hikayesi varsa tercih edilir. Laparatomik yada laparoskopik olarak uygulanabilir. Paradoxal oopherektomide beraberinde yapılabilir.

PARSİYEL SALPENJEKTOMİ: Hasar görmüş tüp parçasının alınmasıdır. Genelde fertilitesi arzulanan gebelerde konservatif cerrahi tekniklerdeki başarısızlık (aşırı kanama) yada tüpte ağır hasar olduğu durumlarda koruyucu amaçla uygulanır. Reanastomoz hemen yada inflamasyonun geçmesinden sonra yapılabilir. Geç reanastomoz yapılacaksa kontraseptif verilmezse EG riski vardır. İshmik dış gebelikte salpingostomi sonrası tubal patency rate düşük olduğundan tercih edilir. Uç uca anastomoz da 7-0 vicryl ile separe sütür tercih edilir.

SALPİNGOSTOMİ_SALPİNGOTOMİ: En çok tercih edilen konservatif cerrahi girişimdir. Unrüptüre ve çapı 2 cm den küçük EG de kullanılır. Antimesenterik yüzden tüp açılır Kanamayı azaltmak için vasopressin injectionu yapılabilir. Gebelik ürünü thumb forseps yada graspersla çıkarıldıktan sonra isteniyorsa laktatlı ringer ile irrigasyon yapılabilir. İnsizyon sekonder iyileşmeye (salpingostomi) bırakılabileceği gibi 7-0 vicryl ilede separe olarak kapatılabilir. Salpingostomi sonrası abdominal gebelik oluşabilir. Salpingotomi 2 cm den büyük EG de de kullanılabilir.
FİMBRİAL EXPRESSİON: Sağma yöntemi. Tüpe daha çok hasar verir ve persiste trofoblastik hastalık riski yüksektir.( Kooi S 1993 ) Bu yüzden sadece fimbrial EG de kullanılır. EG ve re- explorasyon ihtimali yüksektir.


METHOTREXATE TEDAVİSİ

Dihidro folat redüktazı bloke eder. Thymidilat ve pürin nükleotid sentezinde bir karbon grubu taşıyıcısı olarak görev yapan tetra hidro folik asit sentezlenemez. Dolayısıyla DNA sentez onarım ve hücre çoğalmasında etkilidir. Formilli THFA (folinik asit) citrovorum rescue faktor olarak ta bilinir. Aktif olarak çoğalan hücrelerde (malign doku, fetal hücreler, gis epiteli, kemik iliği...) daha duyarlıdır. 24 saatte %90 ı böbrekten değişmeden atılır. İM methotrexate 1 mg/kg yada 50mg/m2 olarak kullanılır. Folinik asitse 0.1mg/kg dır ve bir sonraki gün uygulanır. Tek doz methotrexate tedavisinde kullanmaya gerek yoktur.
Methotrexate tedavisi ile %96 başarı elde edilmiştir. %18 tek dozda, %38 ikinci dozda, %22 üçüncü dozda, %18 dördüncü dozda elde edilen başarı oranlarıdır. EG te kardiak aktivite mevcutsa %80 başarılıdır.
Single dose methotrexate protokolu:

" 0.gün HCG+D&C
" 1.günHCG +AST+BUN+HEMOGRAM+KREATİNİN+METX+Rh tayini
" 4.gün HCG
" 7.gün HCG

4.gündeki HCG değeri yüksek çıkabilir, 7.gündeki değer %15 ten daha fazla düşük çıkmalıdır. HCG değeri 15 miu/ml olana kadar haftalık ölçüm alınır. 5 günlük aralarla hcg ve US takibi yapılmalıdır. 7.günkü ölçüm de düşüş gözlenmezse methotrexate tedavisi tekrarlanır. HCG 14-21 gün nadiren 28.güne kadar yüksek seyredebilir.
EG in %60 nda rüptür olmadığı halde batında kan bulunur. Bu da batın hassasiyetine neden olur. Cerrahi müdahale endikasyonu değildir. Hemodinami ve US ile takip yapılır stabil bir seyir varsa medikal tedavi yapılır. Tek doz methotrexate tedavisi sonrası rezorbsiyon ortalama 25. günde gerçekleşir, en fazla 109 gün sürer. ( Stovall TS 1991 ) 31. günde rüptür bildirilmiştir. HCG düzeyi ile rüptür arasında ilişki yoktur. Rüptüre hastalar incelendiğinde hcg ve progesteron düzeyleri düşüş gösterdiği halde hPL düzeylerinin yüksek olduğu gözlemlenmiştir. Fetal kardiak aktivite varsa HCG ile beraber US da tekrarlanır, fetal kardiak aktivite görülürse methotrexate tekrarlanır. Tedavi sırasında folik asit içeren vitaminle alkol ve cinsel ilişki yasaklanır.

İm methotrexate tedavisi: 1mg/kg/gün im, ardışık günlerde HCG ve 0.1mg/kg/gün folinik asit verilir. %15 lik hcg düşüşünden sonra methotrexate kesilir, haftalık hcg takibine alınır.

Oral methotrexate tedavisi: 0.3mg/kg/gün 4 gün kullanılır. HCG plato çizer yada yükselirse 2.küre geçilir.

METHOTREXATE TEDAVİSİ KONTRENDİKASYONLARI

1.)EG kitlesi>4cm yada kardiak aktivite varlığında>3.5cm ise 2.)WBC<1500 3.)Kreatin>1.5mg/dl 4.)AST de iki kattan fazla yükseliş varsa 5.) Aktif peptik ülser varsa
ACOG a göre kardiak aktivitenin varlığıda kontrendikasyondur. Ayrıca kitle çapını 3cm ve hcg yi de 10.000 sınır kabul edenler vardır.

METHOTREXATE TEDAVİSİNİN KOMPLİKASYONLARI

1.)Separasyon Ağrısı: Tubal abort yada hematomun yaptığı ağrıya bağlı olduğu düşünülmektedir. 800mg ibuprofen tedavisi sonrası 1 saat içerisinde hafifleme olmazsa hematokrit ve US kontrolü yapılmalıdır. 2.)Hematom oluşumu: Methotrexate tedavisi sonrası %56 hastada kitle büyür ve HCG normale döndükten 180 gün sonra bile kalır. ( Brown DL 1991 ) Hematomların çoğu asemptomatiktir. 3.)Yan Etkiler: Batın distansiyonu, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, stomatit.

SALPİNGOSENTEZİS: Methotrexate (50-5mg arası) yada KCL gibi tubal epitele caustik ajanların transvaginal veya laparoskopik olarak amniotik kese yada tubal kitleye verilip aspire edilmesidir. Hcg>2000 olanlarda başarısı az bulunmuştur.

PGF2 : 5-10 mg kitleye 3mg da ipsilateral corpus luteuma injekte edilmiş. %85-90 başarı oranları bildirilmiş. Yan etkileri nedeniyle fazla kullanılmamıştır. (Kardiak aritmi, hipotansion, AV-blok, pulmoner ödem.....)

3-MÜDAHALESİZ GÖZLEM: Bir uçta tubal abortus ve rezorpsiyon, diğer uçta hemorajik şok bulunan ektopik gebelikte, rüptür semptomları olmayan, hemodinamik olarak stabil ve HCG düzeyleri düşen hastada (iki değer şart) sadece gözlem yapılır.

" 1000 altında hcg
" 2 cm den küçük kitle
" Tubal gebelik
" Batında 50 ml den az kan olmalıdır.
%70-100 spontan iyileşme ile sonuçlanır . HCG düşmüyorsa methotrexate uygulanır.
EKTOPİK GEBELİKTEN SONRA REPRODUKTİF FONKSİYON
Tek doz methotrexate tedavisi sonrası yapılan HSG sonuçlarında tubal patency %82 bulunmuş.( Langer R 1990 ) %79.6 sı gebe kalabilmiştir. Bunların %11.8 i ektopiktir. Konservatif cerrahi girişim yapılanlarda ise %54 gebelik oluşmuş ve bunların %13 ektopik olmuştur.

ABDOMİNAL GEBELİK

PRİMER ABDOMİNAL GEBELİK İÇİN TANI KRİTERLERİ:1.)Her iki tuba ve overler normal olmalı 2.)Utero plasental fistül olmamalı 3.)Gebelik tamamen peritoneal kavitede olmalı

D&C sırasında ki rüptür odağından, eski sectio scarından, histerektomize kadınlarda yada tamamen intra peritoneal fekondasyon ve implantasyon sonucu oluşabilir.

Hemen hepsi sekonder abdominaldir. Plasenta, uterus ve broad ligamentin arka duvarındadır. Eğer termde ise serviks ve vajen anterior -superior olarak yer değiştirmiştir. Özellikle GİF, induced abortion, endometriosis, tüberküloz, İUD insidensi arttırmaktadır.

Fetal malformasyonlar %20 oranındadır. Facial, cranial asimetri, ekstremite eksiklikleri, CNS malformasyonları, amniotik sıvının azlığı ile ilişkili bulunmayan fetal akciğer hipoplazisi.

24.haftadan küçük gebeliklerde sonlandırılma tercih edilir. 24 haftadan büyükse ani abdominal kanamalar olabileceği için hastanede takip edilir. Fetal ölüm oluşmuşsa rezorbe olamayacak kadar büyükse mumyalaşma yada kalsifiye olmaya gidebilir.Özellikle bağırsağa yapışık gestasyonel ürünler olduğunda süpürasyon ihtimali fazladır. Abse formasyonu ve bunun mesane, barsak yada abdominal duvara fistulleşmesi ve peritonitten ölüm ile sonuçlanabilir.
Semptomları: Bulantı, kusma, batın distansiyonu, konstipasyon, diare, karın ağrısı, değişik derecelerde olabilir. Gebeliğin geç dönemlerinde fetal hareketler ağrıya neden olabilir.

Bulgular: Fetusun çok rahat palpe edilmesi, effase olmadan dilate olmuş ve yer değiştirmiş servix, ilerlemiş gebelik haftalarında yapılan abdominal masajın kontraksiyona neden olmamasıdır.

Laboratuar: HCG, AFP, estriol, HPL, estradiol, progesteron, dopler incelemeleri normal bulunmuştur.Fakat AFP nin yüksek bulunduğu yayınlar vardır. AFP yüksekliğini açıklayacak başka neden bulunmadığında abdominal gebelik düşünülmelidir. (Bunlarda amniotik sıvıdaki AFP normal bulunmuştur.)

Oxytocin stimulasyonu: 50 mu/dk verilmesi ile uterus posteriorda ise uterin kontraksiyon gözlemlenmez. Anterior yerleşimli ise kontraksiyon gözlenebilir. NST normal, CST ise plasental yerlesim yerine göre değişik sonuçlar vermiştir.
Sonografi: %50 ye varan hatalı sonuçlar vardır. Ayırmak oldukça zordur. 1.)Fetusun uterustan ayrı olarak visualize edilmesi 2.)Fetus ve mesane arsında uterin duvarın gösterilememesi 3.)Fetal parçaların abdominal duvara yakın olarak görüntülenmesi 4.)Eccentric position, anormal fetal yukseklik yada plasental dokunun extra uterin olarak görüntülenmesi abdominal gebeliği düşündüren sonografik bulgulardır. (Akhan O. 1990 ) Ultrasonografi kesin tanı prosedürü değildir.

MR: Şüpheli US bulguları olan canlı gebeliklerde kesin tanı amacıyla kullanılır.

CT: MR dan üstündür. Fakat radyasyon etkisi nedeniyle sınırlı kullanımı vardır. Fetal ölüm mevcutsa tercih edilir.
Tedavi: Ameliyat öncesi bağırsak temizliği yapılıp 2 lt kan hazırda bulundurulmalıdır. (spontan plasental ayrılma sonucu ölümcül kanamlar bildirilmiştir.) Plasentanın alınması hemoraji riskini beraberinde getirdiği için plasentayı besleyen damarlar bağlanır ve umblikal kordon plasentaya yakın yerden klampe edilir. Batın kapatılır. Kalan plasenta, infeksiyon, abse, adhesion, bağırsak obstruksiyonu, yara dehissensi, hidronefroz, persiste preeklampsiye neden olabilir. Laparatomiyi gerekli kılan bu nedenlere rağmen pasentanın yerinde bırakılması çok daha az mortaldir. Plasenta involusyonu, hcg ve US ile kontrol edilmiş ve rezorbsiyonun 5 yıl üzerinde sürdüğü gözlemlenmiştir. Methotrexate tedavisinin post -op uygulanması plasental ayrılma ve enfeksiyonu hızlandırabileceği gerekçesiyle tartışmalıdır.

Selektif Embolizasyon: Post-op, pre-op yapılan angiografi sonrasında kanayan plasental bölgelere uygulanır.
Prognoz: Mortalitesi %20 den %5 e çekilmiştir. Morbiditesi yüksektir.

OVARİAN GEBELİK

Spiegelberg kriterleri: 1.)Etkilenen taraftaki tüp sağlam olacak 2.)Over utero ovarian ligament ile uterusa bağlı olacak 3.)Fetal sac overe uygun yerde olacak 4.)Sac duvarında over dokusu gösterilecek
Over tüpten çok daha iyi uyum gösterdiği için miada ulaşan gebelikler mevcuttur. Genel sonuç erken dönemde rüptürdür. Semptomarı tubal gebelik ve corpus luteum kisti ile benzerdir.
Tedavi: Klasik yaklaşım cerrahidir. Kistektomi ve wedge rezeksiyon küçük lezyonlarda, ovariektomi ise daha büyük lezyonlarda tercih edilir. Unrüptüre gebelikte methotrexate ile başarılı tedavi yapılabilir.

SERVİKAL GEBELİK

TANI KRİTERLERİ: 1.)Plasenta yerleşim yerinin karsıısında cervikal glandler olmalı 2.) plasentanın serviksteki yeri uterin arterin girdiği seviyenin altında olmalı. 3.) Fetal elemanlar corpus uteride olmamalı. 4.) İnternal os tamaen kapalı olmalı.
Sıklığı asiste reproduktif tekniklerin kullanılmasıyla artmıştır. Tipik vakalarda endocervix trofoblastlar tarafından erode edilir. Gebelik fibroz cervikal duvar içerisine ilerler. İmplantasyon yerine göre gebelik süresi değişir. Servikal kanalın ne kadar üstünde implantasyon olmuşsa o kadar büyüme kapasitesi ve daha çok kanama olacaktır. Servikal gebelik 20.haftaya, serviko-isthmik gebelik ise miada kadar ulaşabilir.
Semptom ve Bulgular: Nidasyon sırasında olan ağrısız vaginal kanama ilk bulgudur. Kısmi olarak dilate external os, servikal kitlenin üzerinde hafifçe büyük ve palpabl uterin fundus diğer bulgulardır. Tanı US ile konur MR ile onaylanır.
Tedavi: 1.)Curretage: Kanamayı azaltmak için öncesinde serklaj, saat 3-9 hizasına hemosttatik sütür, yada uterin arter embolizasyonu yapılabilir. Sonrasında da foley kateter uygulanması 2.)Histerektomi: Aşırı kanama ve uriner tract hasarı sıktır. 3.)Methotrexate: Artık methotrexate tedavisi başarısız olursa cerrahi tedavi uygulanmaktadır. 6 haftadan büyük gebeliklerde genelde KCL ile fetal ölümün sağlanması gerekmektedir. Methotrexate sistemik yada intraamniotik uygulanabilir. 4.)Dactinomisn ve etoposide.
Splenik, Hepatik, Retroplasental ,İntra ligamenter gebelik diğer ektopik gebelik çeşitleridir.

HETEROTOPİK GEBELİK

İntrauterin ve ektopik gebeliğin aynı anda olmasıdır. Artan ektopik ve multiple gebeliklerle birlikte sıklığı giderek artmaktadır. (1/6579) Klomifenle ovulasyon induksiyonu (özellikle overde) alanlarda (1/120-300), menotropinlerle ve İVF gebeliklerde (özellikle servikste) (1/100)sıklıkta görülür . ( Tal J 1996 ) HCG ve progesteron tanı amacıyla güvenilir değildir. Tubal gebelikte ameliyat sırasında konjesyone, büyük, yumuşak bir uterus saptanırsa şüphelenilmelidir. 1.)Asiste reprodüktif teknikler kullanıldıysa 2.)D&C yada spontan abort sonrası HCG düşmüyorsa 3.)Uterin fundus beklenenden daha büyüksekse 4.)Birden fazla corpus luteum varsa 5.)Ektopik semptomlar ve bulguları olduğu halde vaginal kanama yoksa şüphelenilmelidir.





İçeriğe geri dön | Ana menuya dön